L’assurance de base

 

Une formule obligatoire

En Suisse, l’assurance de base est obligatoire pour tout le monde sans exception, y compris les enfants et les étrangers. Cette initiative vise à garantir des soins de qualité accessibles à tous en cas de maladie. La Loi sur l’assurance-maladie appelée LAMal régit les prestations de cette assurance de base.

La législation stipule alors que le système de couverture doit être le même pour toutes les caisses maladie. Les assureurs ne sont pas autorisés à refuser une demande d’assurance de base et doivent veiller à l’égalité de traitement entre les assurés.

Quant à l’assuré, il est libre de choisir son assureur à condition que celui-ci opère dans le domaine de l’assurance sociale. Il se peut que l’assuré trouve insuffisantes les prestations prévues par la loi dans l’assurance de base. Dans ce cas, il peut souscrire une ou plusieurs assurances complémentaires en fonction de ses besoins.

 

Que couvre l’assurance de base ?

L’assurance de base prend en charge les principaux soins médicaux de l’assuré. Elle couvre les examens et le traitement d’une maladie ainsi que les soins complémentaires y afférents. En cas d’hospitalisation, l’assuré bénéficie au moins d’un séjour en chambre commune dans l’hôpital le plus proche de son domicile.

L’assurance-maladie obligatoire garantit aussi les soins nécessaires en cas d’accident. Elle couvre, en outre, les prestations liées à la maternité dans le cas où l’assurée ne dispose pas de couverture d’assurance dans ce domaine.

L’assureur peut rembourser les dépenses liées à certaines mesures de prévention médicales. Par contre, les frais dentaires et les médecines alternatives et naturelles sont hors couverture. Les prestations offertes dans l’assurance-maladie obligatoires sont consultables auprès de l’Office fédéral de la santé publique et des caisses-maladies.

Le médecin est tenu de toujours informer son patient de chaque prestation non prévue par la loi qu’il donne à titre volontaire. Concernant les tarifs des prestations garanties par l’assurance de base, ils sont établis par les assureurs-maladies en tenant compte de la LAMal.

Dans certaines situations prévues dans cette loi, les autorités compétentes se chargent de déterminer les prix des prestations. Cela entre dans le cadre des principes d’équité et d’économicité.

En cas de traitement thérapeutique ou d’urgence à l’étranger, la prise en charge totale ne doit pas dépasser le double du coût du même traitement en Suisse. L’assurance de base garantit une couverture générale en dehors de la Suisse sauf au Japon, en Australie, au Canada et aux États-Unis.

 

Quelle est la part de l’assuré ?

En souscrivant une assurance-maladie obligatoire, vous aurez accès aux différents soins nécessaires sur présentation de votre carte d’assurance-maladie. Vous êtes alors libéré du paiement direct de vos factures, votre assureur le fait à votre place. Cependant, dans ce système d’assurance, vous participez aux coûts de vos soins médicaux par les primes, la franchise et la quote-part.

Pour les primes, vous versez mensuellement le montant correspondant à votre caisse-maladie. Les primes ne sont pas les mêmes pour chaque membre de la famille. Les moins âgés ont droit à des primes plus basses.

Quant à la franchise, c’est votre participation annuelle à vos frais de traitement. Vous devez payer entre 300 CHF et 2500 CHF par an. Le premier paiement du montant de la franchise doit être effectué avant la prise en charge des factures par l’assureur. Une fois réglée, cette participation vous accède aux prestations de votre caisse-maladie. La franchise est réservée aux personnes majeures.

Concernant le quote-part, c’est votre part dans vos frais de traitement lorsque la franchise est atteinte. Il s’agit de 10 % de la facture de soins. L’assuré contribue aussi à ses frais de séjour à l’hôpital sauf en cas de maternité. La participation est de 15 CHF par jour d’hôpital.

 

Est-il possible pour l’assuré de gérer ses primes et ses franchises ?

Si le gouvernement ne gère pas l’assurance de base, il contrôle les primes de cette assurance. Le montant à payer varie alors d’un canton à l’autre et peut dépendre aussi des risques. Il est possible de demander une réduction de primes en cas de revenus modestes. Dans ce cas, le canton subventionne une partie des primes de l’assuré. Pour en bénéficier, il faut demander les procédures à suivre auprès du service cantonal de l’assurance maladie.

Il existe également plusieurs manières de réduire les primes. En choisissant une franchise plus élevée, vous aurez droit à des primes plus basses qi vous permet de faire des économies à l’année. La franchise élevée implique pourtant que votre participation à vos frais de soin sera plus importante. Cette option est alors plus intéressante uniquement si vous n’avez pas à aller fréquemment chez le médecin. Vous pouvez prendre des franchises supplémentaires, les compagnies les proposent souvent dans leurs prestations.

Vous pouvez aussi choisir une option alternative comme Telmed, ou médecin de famille ou encore un réseau de soin HMO pour votre assurance de base. Si votre caisse-maladie possède l’un de ces modèles dans votre région, vous pouvez l’essayer. Un modèle d’assurance alternatif peut vous faire bénéficier jusqu’à 25 % d’économies sur votre prime mensuelle.

Si vous avez la possibilité de payer vos primes en une seule fois, vous pourriez aussi bénéficier d’une réduction spéciale. Il serait plus profitable choisir un versement annuel au lieu d’un versement mensuel. Les réductions seraient plus intéressantes si vous versez vos primes une fois par année.

Une autre façon de réduire votre prime serait aussi de choisir une assurance-maladie sans couverture accident. Vous pouvez bénéficier jusqu’à 10 % de réduction. Cependant, vous pouvez uniquement choisir cette option si vous êtes assuré contre les accidents par votre employeur. Tout salarié qui travaille au moins 8 heures par semaine devrait bénéficier automatiquement de cette couverture.

 

L’assurance obligatoire pour les nouveaux arrivants et les frontaliers

Résidants, ressortissants étrangers, travailleurs frontaliers suisses ou français… Toute personne domiciliée en Suisse est dans l’obligation de s’affilier à l’assurance-maladie obligatoire. À partir de la date où vous arrivez en Suisse, vous avez 3 mois pour trouver une caisse maladie et vous souscrire une assurance de base.

Passé ce délai, si vous n’avez pas pu trouver votre assureur maladie pour une raison ou une autre, l’administration de votre canton s’en charge. Dans ce cas, vous êtes obligé d’accepter l’assureur qui vous est suggéré.

À propos des Français qui travaillent en tant que frontaliers en Suisse, ils ne sont plus assurés par la Sécurité sociale et leurs mutuelles françaises. Avant même leur premier jour de travail, ils sont tenus à souscrire une assurance-maladie. Avec leur droit d’option, ils ont le choix entre le régime CMU frontalier et le régime LAMal pour frontaliers.

 

À propos du contrat d’assurance-maladie

Pour une assurance de base, les assureurs sont obligés d’accepter toute demande de souscription sans demander aucune information sur la santé de l’assuré. Ce qui n’est pas le cas avec les assurances complémentaires dont l’aboutissement au contrat dépend de l’évaluation des risques et de la décision de l’assureur.

Si l’assuré souhaite résilier son contrat d’assurance de base, il doit respecter certaines règles. La résiliation doit avoir lieu avant le 30 novembre de l’année en cours. Il doit aussi s’assurer de trouver sa nouvelle caisse-maladie avant de résilier l’ancienne.

Si vous décidez alors de changer de caisse-maladie, vous devez faire parvenir votre résiliation à votre caisse-maladie en cours dans les meilleurs délais. Vous pouvez résilier votre contrat de base même si vous n’êtes pas encore en possession de la confirmation d’affiliation à votre nouvelle caisse-maladie.

Un traitement médical en cours ne constitue pas un obstacle à votre souhait de souscrire une assurance-maladie obligatoire. Quel que soit votre état de santé, vous avez toujours le droit de choisir un nouveau contrat.

Quant à l’assureur, la loi l’oblige à vous rappeler votre droit de résiliation avant le 31 octobre de chaque année. Il vous communique par la même occasion votre nouvelle prime. Vous avez alors un mois de décider de garder ou non le contrat d’assurance-maladie avec votre assureur actuel. Le changement d’assurance en cours d’année est impossible avec le contrat d’assurance obligatoire.

Pour l’annulation d’un contrat d’assurance complémentaire, les conditions sont variables. Le mieux à faire, c’est de s’informer au préalable sur les modalités imposées par l’assureur. Parfois, les conditions de résiliations s’avèrent trop contraignantes pour vous si vous ne vous en rendez pas compte dès votre souscription.

 

Les assurances complémentaires

Les assurances dites complémentaires ou LCA proposent des prestations différentes pour chaque caisse maladie. Il s’agit d’assurances privées qui prennent en charge ce que l’assurance de base ne couvre pas. Les primes y afférents sont alors établies en fonction du risque dont les facteurs principaux sont l’âge et le sexe de l’assuré.

Pour avoir son assurance complémentaire, l’assuré porte son choix sur un assureur en se référant aux prestations proposées et à leurs tarifs. Il est alors question de comparer les propositions et de choisir parmi les plus avantageuses. L’assureur est libre d’imposer ses propres conditions d’affiliation.

Parmi les frais médicaux généralement pris en charge dans les assurances complémentaires, il existe les frais dentaires et ceux des prestations de médecine préventive ou naturelle. Les frais d’hospitalisation dans les hôpitaux et cliniques privés sont également pris en charge, y compris le coût du séjour en chambre double ou individuelle. L’assuré peut souscrire aussi une assurance vie, qui est qualifiée de troisième pilier en Suisse.